[別紙 第3号書式] <改正 2010.6.3>

養子縁組関係証明書

登錄基準地

区分	姓名	出生年月日	住民登錄番号	性別	本貫
本人

養子縁組事項

区分	姓名	出生年月日	住民登錄番号	性別	本貫
実父
実母
養父
養母
養子
養子

区分	詳細內容
養子縁組	[申告日] [養子]
養子縁組	[申告日] [養父] [養母]
養子縁組	[申告日] [養子] [養子の住民登録番号] [処理官庁]

上記の養子縁組関係証明書は家族関係登録簿の記録事項と相違ない事を証明します。

ただし、親養子縁組関係は親養子縁組関係証明書にだけ表示します。

年      月      日

○○市(邑ㆍ面)長 ○ ○ ○	職印